Форма подачи заявления:
Глав. врачу *город* Medical Center:
Дональду Форду
От: [ваша должность, имя фамилия (на русском)]

Заявление.
Я сотрудник, [имя фамилия], прошу администрацию больницы *город* рассмотреть моё заявление на снятие выговора. Я всё осознал и раскаиваюсь. К своему заявлению оставляю доказательства выполненные требования на снятие выговора.
За что был выдан выговор и кем был выдан (скриншот):
Доказательства выполненной работы (расписать по пунктам):
В будущем нарушать не планирую.

Дата:
Подпись: